Permiso y Consentimiento Informado | Dental Health Arlington

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DENTAL HEALTH ARLINGTON

Permission and Informed Consent for Dental Evaluation,

Sealant Placement, and Fluoride VarnishDENTAL HEALTH ARLINGTON
Permission and Informed Consent for Dental Evaluation,
Sealant Placement, and Fluoride Varnish

Dear Parent or Guardian,

Dental Health Arlington (DHA) is coming to your child’s school to provide FREE dental services. These services include:
• Dental Screening (licensed dentist performs a visual check of all teeth)
• Sealants (protective coating brushed on back teeth to help prevent cavities from starting and can last about 5 to 10 years)
• Fluoride (protective coating brushed on all teeth to help stop early cavities and protect teeth for about 3 to 6 months)
No shots or anesthesia are used. After the visit, you will receive a report of your child’s results by email, or sent home with your child.

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Child Name *

Teacher *

Grade *

Date Of Birth *

Child’s Gender *

Male
Female

Phone *

Campus *

Parent/Guardian Response Required: Please select Yes or No and sign below. A parent or guardian signature is required for all responses. Unsigned forms will be treated as no response received. *

YES — I give permission for my child to receive FREE dental screening, fluoride varnish, and/or dental sealants.
NO — I do not give permission for my child to participate at this time.

By signing, I confirm that I am authorized to consent to these services and receive the child's health information. Dental screening results will be sent to the email address provided. I am responsible for ensuring that my email address is current and accurate. I understand and consent that a copy of my child's dental screening results will be shared with the school nurse at my child's campus and may be kept in my child's school health record.

Signature *

Clear Signature

Date *

Email *

Health History: Does your child have any health conditions? If yes, list below. If none, check the box. *

None

Paragraph Text

DEMOGRAPHIC INFORMATION (The information below helps DHA apply for grants to keep these services free for your child.)

Ethnicity: *

Hispanic or Latino
NOT Hispanic or Latino

Head of Household Gender: *

Male
Female

that Of Ethnicity:

Race (select all that apply): *

American Indian/Alaska Native
Asian
Black or African American
White
Native Hawaiian/Pacific Islander
Middle Eastern/North African

Annual Family Income: *

Under $20,000
$20,001–$32,150
$32,151–$50,000
Over $50,000

*All personal and health information is kept confidential and not shared with any government agencies in accordance
with HIPAA regulations.

SALUD DENTAL ARLINGTON

PERMISO Y CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA EVALUACIÓN DENTAL,

APLICACIÓN DE SELLADORES DENTALES Y BARNIZ DE FLÚOR

Estimado padre, madre o tutor,

Dental Health Arlington (DHA) visitará la escuela de su hijo(a) para proporcionar servicios dentales GRATUITOS. Estos servicios incluyen:
• Evaluación dental (un dentista con licencia realiza una revisión visual de todos los dientes)
• Selladores dentales (una capa protectora que se aplica en los dientes posteriores para ayudar a prevenir la aparición de caries y puede durar aproximadamente de 5 a 10 años)
• Flúor (una capa protectora que se aplica en todos los dientes para ayudar a detener las caries en etapa inicial y proteger los dientes durante aproximadamente de 3 a 6 meses)

No se utilizan inyecciones ni anestesia. Después de la visita, recibirá un informe con los resultados de su hijo(a) por correo electrónico o se enviará a casa con su hijo(a).

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Nombre del Niño(a) *

Maestro(a) *

Grado *

Fecha de Nacimiento *

Género del Niño(a) *

Masculino
Femenino

Teléfono *

Escuela *

Se requiere la respuesta del padre, madre o tutor legal: Seleccione Sí o No y firme a continuación. Se requiere la firma del padre, madre o tutor legal para todas las respuestas. Los formularios sin firma se considerarán como si no se hubiera recibido respuesta. *

SÍ — Doy permiso para que mi hijo(a) reciba una evaluación dental GRATUITA, aplicación de barniz de flúor y/o selladores dentales.
NO — No doy permiso para que mi hijo(a) participe en este momento.

Al firmar, confirmo que estoy autorizado(a) para dar mi consentimiento para estos servicios y recibir la información de salud del menor. Los resultados del examen dental se enviarán a la dirección de correo electrónico proporcionada. Soy responsable de asegurarme de que mi dirección de correo electrónico esté actualizada y sea correcta. Entiendo y doy mi consentimiento para que una copia de los resultados del examen dental de mi hijo(a) se comparta con la enfermera escolar del plantel al que asiste mi hijo(a) y pueda conservarse en el expediente de salud escolar de mi hijo(a).

Firma *

Clear Signature

Fecha *

Correo Electrónico *

Historial Médico: ¿Tiene su hijo(a) alguna condición médica? Si es así, descríbala a continuación. Si no tiene ninguna, marque la casilla. *

Ninguna

Paragraph Text

INFORMACIÓN DEMOGRÁFICA (La información a continuación ayuda a DHA a solicitar subvenciones para mantener estos servicios gratuitos para su hijo(a).)

Origen Étnico: *

Hispano o Latino
No Hispano o Latino

Género del Jefe(a) del Hogar: *

Masculino
Femenino

Raza (seleccione todas las que correspondan): *

Indígena Americano o Nativo de Alaska
Asiático
Negro o Afroamericano
Blanco
Nativo de Hawái o Isleño del Pacífico
Medio Oriente o Norte de África

requiere Niño(a)

Ingreso Familiar Anual: *

Menos de $20,000
$20,001–$32,150
$32,151–$50,000
Más de $50,000

*Toda la información personal y de salud se mantiene confidencial y no se comparte con ninguna agencia gubernamental, de conformidad con las regulaciones de HIPAA.with HIPAA regulations.

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